Ja, ik machtig Eardrop Stichting om het onderstaande bedrag (minimaal € 10,-)

bedrag

              éénmalig
                
              tot wederopzegging per kwartaal

af te schrijven van mijn rekening

rekeningnummer

naam

adres

postcode                                                 

plaats

telefoon

e-mail

datum

handtekening
Dit formulier gaarne opsturen aan
Eardrop Stichting, Postbus 114 3840 AC HARDERWIJK
MACHTIGING
voor automatische afschrijving
t.g.v Eardrop Stichting